Persyaratan Surat Izin Praktik Psikolog Klinis (SIP-PK) Mandiri

Persyaratan Surat Izin Praktik Psikolog Klinis (SIP-PK) Mandiri sebagai berikut:

  1. Melakukan Pendaftaran secara Online melalui aplikasi “Sicantik Cloud”;
  2. Surat Permohonan (mengisi formulir) bermaterai;
  3. Fotokopi KTP;
  4. Fotokopi NPWP;
  5. Fotokopi BPJS Ketenagakerjaan;
  6. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB);
  7. Foto kopi STRPK (Surat Tanda Registrasi Psikolog Klinis) yang dilegalisir;
  8. Fotokopi ijazah dilegalisir;
  9. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
  10. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik;
  11. Rekomendasi dari organisasi profesi (asli);
  12. Pas foto berwarna terbaru 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
  13. Dokumen/ Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL);
  14. Surat keterangan dari puskesmas setempat;
  15. Sarana dan prasarana harus memenuhi perlengkapan sebagai berikut:
    1. Ada ruang tunggu, ruang periksa, ruang administrasi, kamar mandi/WC;
    2. Setiap Ruang periksa minimal berukuran 3 m x 4 m;
    3. Setiap ruangan harus mempunyai pencahayaan dan ventilasi yang cukup;
    4. Bangunan dimana terletak peralatan rontgen harus memenuhi syarat keamanan dan keselamatan terhadap bahaya radiasi.
  16. Surat Kuasa bermaterai (jika dikuasakan). *)

 

Catatan:

*) Persyaratan tidak wajib

 

Persyaratan Surat Izin Praktik Psikolog Klinis (SIP-PK) Mandiri DOWNLOAD DI SINI

Leave your comments

Post comment as a guest

0
  • No comments found

Standard Pelayanan Publik

METRO INVESTMENT GALLERY